[서울=뉴스핌] 한태봉 전문기자 = 직장인은 건강보험료를 얼마나 내야 할까? 첫 입사 때부터 퇴직하는 그 날까지 월급의 약 7.1%를 매월 건강보험료로 납부하게 된다. 다행히도 근로자와 사업주가 각각 절반씩 부담한다. 따라서 직장인의 건강보험료 실제 부담율은 3.5% 수준이다. 월급이 500만원인 직장인이라면 약 17만5천원이다.

◆ 직장인 건강보험료? 아직은 낼 만해

그런데 이게 끝이 아니다. 별도로 장기요양보험료도 내야 한다. 장기요양보험료율은 소득의 약 0.9%(건강보험료의 약 13%) 수준이다. 다행히 장기요양보험료도 근로자와 사업주가 각각 절반씩 부담한다. 따라서 실제 부담율은 0.45%다.

결론적으로 월급이 500만원인 직장인의 실제 건강보험 부담율은 약 8%(건강보험료율+장기요양보험료율)의 절반인 4%다. 금액으로는 월 20만원이다. 그렇다면 초고소득자는 건강보험료를 최대 얼마까지 납부할까? 최대 상한액은 월 958만원(건강보험료+장기요양보험료)이다. 웬만한 직장인의 월급보다 크다.

그래도 직장인 근로자라면 건강보험료를 사업주와 절반씩 나눠 내니 실제 최대 부담금은 그 절반인 479만원이다. 이 정도 보험료를 내려면 도대체 급여가 얼마일까? 월급으로는 1억2천만원, 연봉으로는 14억원이 훌쩍 넘는다.

이 연봉 구간을 초과할 경우 추가적으로 더 내지는 않는다. 물론 현실세계에서 이런 사람은 흔하지 않다. 기업 회장님이나 사장님 정도는 되야 하지 않을까? 그래서 굳이 사장님이나 회장님의 건강보험료를 깎아줄 이유가 있냐며 상한제를 폐지를 주장하는 의견도 나온다.

어쨌든 이게 끝은 아니다. 요즘 MZ세대 사이에서는 투잡이 대세다. 만약 직장에서 받는 월급 외에 사업, 이자, 배당, 임대소득 등의 부수입이 연간 2,000만원을 넘을 경우는 어떻게 될까? 이 경우에는 '소득월액 건강보험료'를 추가로 내야 한다. 보험료는 연간 2,000만원 초과분에 대해 보험료율 7.09%를 곱해서 산정된다.

2018년 이전에는 연간 7,200만원이 기준이었으나 지금은 기준금액이 2,000만원으로 확 낮아졌다. 건강보험료 재정악화 우려를 반영한 정부의 고육지책이다. 2023년 기준으로 전체 직장 가입자 1,991만명 중 연간 2,000만원 이상의 부수입이 있는 직장인은 약 3%인 60만명이다.

직장에서 받는 월급으로 보험료를 계산하는 '보수월액 보험료'는 직장가입자와 사업주가 반반씩 부담한다. 반면 투잡 등으로 발생하는 '소득월액 건강보험료'는 직장인이 100% 보험료를 부담한다는 점도 주의할 사항이다.

결국 건강보험료는 직장에서 받는 월급이든 투잡으로 버는 소득이든 많이 벌수록 보험료도 많이 납부하도록 촘촘히 설계돼 있는 게 특징이다.

[사진 = 셔터스톡]

◆ 건강보험 피부양자가 되야 하는 이유?

그렇다면 은퇴 후 직업이 없거나 소득이 적은 사람들은 어떻게 될까? 이런 경우 배우자나 자녀의 건강보험에 피부양자로 등록할 수 있다. '피부양자'란 '직장가입자에 의해 주로 생계를 유지하는 자'를 가리킨다. 당연히 소득도 적고 재산도 적어야 한다. 딱 이 케이스에 해당돼야만 보험료 걱정을 덜어 낼 수 있다.

먼저 피부양자 소득요건을 살펴보자. 피부양자 자격을 인정받으려면 당연히 사업소득이 없어야 한다. 그러니 함부로 사업을 해서는 안 된다. 만약 사업자를 등록해 사업소득이 1원이라도 발생한다면 그 순간부터 피부양자 자격은 상실된다.

따라서 은퇴 후에 혹시 자영업이라도 하게 된다면 지역가입자로 분류돼 건강보험료 폭탄을 맞게 될 수 있다. 사업주와 반반 부담하던 직장인 시절과 달리 지역가입자는 소득에 대한 본인의 건강보험료를 100% 부담한다. 은퇴 후에 오히려 건강보험료가 더 늘었다는 아우성이 커지는 이유기도 하다.

간신히 소득요건을 충족했더라도 재산요건을 충족하지 못하면 탈락이다. 피부양자 자격을 유지할 수 있는 재산 요건은 좀 더 복잡하다. 재산세 과세표준이 5억4,000만원 이하인 경우에는 사업·금융·연금·근로기타소득 등을 포함한 연간 소득이 2,000만원 이하여야 한다.

건강보험공단 자료에 따르면 2022년 기준으로 다른 소득없이 국민연금, 공무원연금, 사학연금, 군인연금 등의 공적연금을 통한 연간 소득이 2,000만원을 초과해 피부양자에서 탈락한 사람이 무려 3만3천명(배우자 동반탈락자 포함)이었다.

만약 재산세 과세표준이 5억4,000만원~9억원 사이인 경우 연간소득이 1,000만원 이하여야 한다. 이 요건을 충족 못하면 그 때부터는 피부양자 자격이 박탈되고 지역가입자로 분류돼 건강보험료 폭탄을 맞게 된다. 결국 은퇴 후 사업소득과 직업이 없더라도 재산세 과세표준이 9억원을 초과하면 건강보험료 부과 대상이다.

◆ 은퇴자의 건강보험료는?

재산세 과세표준이 9억원을 넘어 피부양자에서 탈락해 지역가입자로 분류되면 건강보험료를 얼마나 내게 될까? 오히려 현직에서 월급을 받을 때보다 건강보험료가 더 늘어나는 경우도 흔하다. 과거에는 '재산 보험료+자동차 보험료'를 합산해 보험료를 부과했기 때문이다. 그래서 은퇴자 재취업 사유 1위가 건강보험료 때문이라는 얘기도 있다.

재산보험료는 '재산세 과세표준'에 5천만원을 기본공제 후 60개의 등급으로 환산해 보험료를 부과한다. 또 '4천만원 이상의 자동차'를 보유한 세대는 배기량과 사용연수에 따라 7개 등급으로 환산해 보험료를 부과한다.

이러다 보니 소득이 없는 사람들의 건강보험료가 더 많이 부과되는 경우가 속출했다. 당연히 은퇴자들의 불만이 거셌다. 이에 정부와 국민의힘은 2024년 1월에 당정협의회를 열고 '건강보험 지역가입자 보험료 개선방안'을 발표했다.

주요내용은 재산보험료 산정 시 재산세 과세표준 기본공제액을 기존 5천만원에서 1억원으로 확대했다. 또 전 세계에서 유일하게 한국에서만 자동차 보유 시에 매기던 보험료도 폐지한다고 발표했다. 이렇게 되면 지역가입자의 부담이 좀 줄어들게 된다. 물론 여전히 근로소득자보다는 실 부담금액이 큰 편이다.

제도변경에 따라 약 333만 가구의 건강보험료가 월 평균 2만5천원, 연간으로는 30만원이 줄어들 것으로 추산된다. 대신 건강보험료 전체수입은 연간 9,831억원이 줄어들 예정이다. 이 줄어든 보험료는 어떻게 메우게 될까? 보건복지부는 조만간 지출 효율화 방안을 담은 '건강보험종합계획'을 발표할 계획이다.

그런데 만 65세 이상 노년층도 건강보험료를 내야 할까? 소득이 있거나 재산이 많다면 당연히 내야 한다. 단 재산 수준에 따라 일부 할인은 가능하다. 또 만 65세이상이며 재산과표가 1억8천만원 미만인 경우 형제∙자매의 피부양자로도 등록할 수도 있다.

이렇게 살펴보니 한국에서 건강보험료를 안 내는 방법을 찾는 건 점점 더 쉽지 않아 보인다. 그런데 다시 생각해 보면 건강보험료를 한 푼도 내지 않는 피부양자수가 많은 게 과연 공평하고 바람직한 정책일까?

[사진 = 셔터스톡]

◆ 정부가 '피부양자' 줄이려는 진짜 이유는?

직장인 기준으로 건강보험료+장기요양보험료가 월급의 8%(실제 부담은 4%)면 아직은 낼 만한 수준의 보험료다. 그런데 한국의 건강보험료는 미래에도 이 정도로 낮은 수준이 계속 유지될까? 절대 그럴 수 없다. 한국 건강보험료의 급격한 인상은 이미 정해진 미래다.

이유는 여러가지가 있지만 무임승차자를 대거 양산하는 '피부양자' 제도도 많은 영향을 미치고 있다. 현재 건강보험료를 내지 않는 피부양자는 얼마나 될까? 2022년말 기준 전체 가입자 5,141만명 중 33.1%인 1,704만명이다. 전 국민의 3분의1이다. 그나마 많이 줄어들어 이 정도다. 참고로 직장가입자수는 1,959만명, 지역가입자수는 1,478만명이다.

소득이 적거나 아예 없는 사람들이 '피부양자' 제도를 통해 건강보험료를 부담하지 않는 건 온정적이고 인간적인 방식이다. 하지만 그건 재정이 넉넉할 때나 쓸 수 있는 인심이다. 한국의 건강보험 재정은 곧 심각한 위기에 부딪힐 가능성이 크다.

정부 입장에서는 걱정이 태산이다. 이대로 가다가는 건강보험제도의 파국은 불을 보듯 뻔하다. 그래서 점진적으로 피부양자를 줄여 나가는 '피부양자 인정기준 개선방안'을 준비중이다. 아직 확정된 건 아니지만 형제∙자매나 조부모 등을 피부양자에서 탈락시키는 방안을 검토 중이다.

이 방안이 실제로 발표되면 혜택이 박탈되는 사람들을 중심으로 반발이 극심할 수밖에 없다. 그런데 건강보험 재정 고갈 우려는 정부의 엄살일까 아니면 정말 어려운 걸까? 그 진실을 파헤쳐 보자.

◆ 만 65세 이상 노령인구의 진료비 급증

한국 사람의 생애주기를 살펴보면 노년층에 진입하면서부터 본격적으로 병원 진료비가 급증하게 된다. 통계청의 '2022년 생애단계별 행정통계'에 따르면 비교적 젊은 층인 만 30~34세의 1인당 연간 진료비는 117만원에 불과하다. 하지만 70세가 넘어가면서 의료비가 본격적으로 급증한다. 70~74세의 연간 진료비는 무려 485만원이다.

평균 수명을 뛰어넘는 85세 이상 노년층의 연간 진료비는 30대의 6배가 넘는 711만원이다. 월평균 59만원 꼴이다. 85세 이상 노인 중에 월평균 59만원의 병원비를 부담할 수 있는 사람은 얼마나 될까? 만약 노년층에게 이 막대한 의료비를 모두 스스로 부담하라고 한다면 상당수는 병원비 때문에 노후 파산할 가능성이 높다.

다행히도 한국의 건강보험 체계는 전세계 최강이다. 한국인은 젊었을 때 꾸준히 납입했던 건강보험료의 혜택을 노인이 되면서 본격적으로 받게 된다. 모든 건강보험 가입자는 총 진료비 중 약 25%만 본인이 부담한다.

진료비 금액이 유독 높은 85세 이상 노년층의 경우 월 59만원의 진료비가 14만7천원으로 확 줄어드는 셈이다. 노인들의 경우 추가적으로 '노인 외래 정액제' 등 다양한 혜택이 있어 부담은 더 줄어든다.

◆ 한국 건강보험제도는 전 세계 최강…문제는 급격한 노령화

'2022년도 건강보험 주요 통계'에 따르면 2022년에 건강보험 환자 진료에 소요된 비용은 102조원을 기록했다. 전년 대비 9% 급증했다. 이 중 개인부담금은 총 진료비의 약 25%인 26조원이다. 나머지 75%에 해당하는 77조원을 건강보험공단이 급여비를 통해 부담했다.

그런데 한국의 건강보험 제도는 지속 가능할까? 문제는 급격한 고령화다. 한국의 65세 이상 노인 인구수는 현재 938만명으로 전체 인구수의 17%에 불과하다. 그런데 이미 노인인구의 진료비는 전체 진료비의 43%인 44조원을 기록했다. 전년대비 8.6% 증가한 수치다. 향후에는 더 가파른 진료비 급증이 예상된다.

물론 지금 당장은 건강보험료 누적 적립금이 넉넉하다. 하지만 이런 여유 있는 상황은 곧 역전될 수밖에 없다. 무려 1천만명이 넘는 60년대생들의 노인인구 편입은 정해진 미래다. 인구구조는 변할 수 없는 상수다. 이 노인들은 오래도록 건강보험 재정을 압박하게 될 것이다.

◆ 인간의 수명을 돈으로 살 수 있다면…

만약 죽을 병에 걸린 사람에게 전 재산의 절반을 주면 완치되도록 해 주겠다고 의사가 나타났다고 가정해 보자. 이 제안을 거부할 사람이 과연 있을까? 의료분야의 시장성이 향후 급격히 커질 수밖에 없는 본질적인 이유는 인간에게 가장 소중한 수명과 관련 있는 산업이기 때문이다.

한국인의 기대수명은 83.6세다. 미래를 예측할 때 가장 정확한 건 나이다. 지금 50살인 사람은 10년 뒤에 반드시 60살이 된다. 또 지금 60살인 사람은 10년뒤에 반드시 70살이 된다. 흥미로운 건 한국의 경우 구매력이 가장 높은 것으로 알려진 60년대생과 70년대생의 인구수가 가장 많다는 점이다.

1960년대생의 누적 출생아수는 1,054만명이다. 그 뒤를 이어 1970년대생의 누적 출생아수는 898만명이다. 이 2개 집단의 숫자만 합쳐도 2,000만명에 육박한다. 유명한 경제학자 케인즈의 말처럼 "인간은 장기적으로 볼 때 모두 죽는다".

하지만 이들의 수명이 다 하기 전에 먼저 몸 여기저기가 아프기 시작한다. 그래서 나이가 들수록 의료비용이 폭발적으로 증가하게 된다. 그런데 위 표를 찬찬히 살펴보면 2000년대에 들어서면서 한국의 인구구조가 완전히 붕괴됐음을 알 수 있다.

1960년대 출생아 수 합계가 1,054만명인데 비해 2000년대 출생아 수 합계는 497만명에 불과하다. 1970년대생이 898만명인 데 비해 2010년대 출생아 수 합계는 413만명에 불과하다.

이런 상황에서도 '건강보험 피부양자 제도'를 통해 2000년대생이 2배가 넘는 1960년대생을 부양하고 2010년대생이 2배가 넘는 1970년대생을 부양하는 건강보험료 구조가 과연 미래에도 유지될 수 있을까? 게다가 건강보험 지출부담을 가중시킬 2개의 제도가 더 있다. 바로 '소득 구간별 본인부담 상한제'와 '국민 간병비 경감 방안'이다.

◆ 의료비 '소득구간별 본인부담 상한제'란?

'의료비 소득구간별 본인부담 상한제'란 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위한 목적으로 만들어졌다. 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 돌려주는 제도다. 고소득층보다는 상대적으로 어려운 저소득층이 더 많은 혜택을 볼 수 있도록 설계돼 있다.

이 제도 덕분에 소득수준이 1분위에 속하는 저소득층은 2023년 기준 연간 87만원을 초과하는 본인 부담 의료비에 대해서는 환급 받게 된다. 2분위와 3분위에 속하는 저소득층도 연간 108만원을 초과하는 본인 부담 의료비는 환급 받는다. 또 한국에서 가장 소득수준이 높은 10분위 고소득층 마저도 연간 780만원을 넘어가는 의료비에 대해서는 환급이 가능하다.

물론 본인부담금 중 비급여, 2∙3인실 상급병실료, 임플란트, 추나요법 등 건강보험이 적용되지 않는 일부 치료는 제외된다. 그래도 이 정도 건강보험 제도라면 최소한 한국에서 의료비 때문에 파산하는 사례는 상당부분 예방이 가능하다. 저소득층에 대한 의료비 지원이 취약한 미국과 비교했을 때 한국의 강점이 두드러지는 부분이다.

인간적으로 보면 반드시 필요한 제도다. 하지만 언제나 문제는 재원이다. '소득구간 본인부담 상한제'는 시간이 지날수록 구조적으로 건강보험료 지출을 더 가중시킬 수밖에 없다. 결국 본인부담 상한제를 뛰어넘는 진료비가 급증하는 것 또한 이미 정해진 미래다. 이 초과분은 다 건강보험공단이 부담하게 된다.

◆ '국민 간병비 부담 경감 방안'이란?

한국보다 고령화가 먼저 진행된 일본에서 가장 심각한 문제는 바로 간병 부담이다. '간병'이란 '앓는 사람이나 다친 사람의 곁에서 돌보고 시중을 드는 것'을 말한다. 그런데 가족의 간병을 5년 또는 10년 이상 지속하는 게 현실적으로 쉬울 리 없다. 또 비용부담도 천문학적이다. '간병지옥'이나 '간병살인'이라는 말이 괜히 나오는 게 아니다.

따라서 보건복지부는 2023년말에 '국민 간병비 부담 경감 방안'을 전격 발표했다. 주요 내용을 살펴보면 환자 가족의 간병 부담을 덜기 위해 간호사로부터 간병을 받는 '간호간병통합서비스'가 대폭 확대될 예정이다.

또 요양병원 입원 환자를 대상으로 간병비를 지원하는 사업이 추진되며, 퇴원 후 집에서 돌봄을 받을 수 있도록 간병서비스 지원체계가 구축된다. 너무나 바람직한 제도와 방향이다. 하지만 문제는 역시 재원이다.

복지부는 이 제도를 통해 간병비 부담을 연간 10조원 이상 경감하겠다고 밝혔다. 반대로 말하면 건강보험공단의 부담이 10조원 이상 늘어날 수 있다는 뜻이다. 물론 아직은 시범사업 수준이다. 만약 본격적으로 시행될 경우 재정부담이 심각하다는 건 정부도 잘 알고 있다. 결론적으로 건강보험 수입은 제한적인데 돈 쓸 곳은 계속해서 늘어나는 형국이다.

◆ 한국 건강보험 재정 붕괴는 정해진 미래?

이제 애써 외면하고 싶은 건강보험 재정수지를 살펴보자. '국회 예산 정책처'의 자료에 따르면 2023년도의 건강보험 재정수지는 1조3천억원 흑자다. 또 누적 준비금도 25조2천억원으로 여유롭다. 하지만 딱 10년 뒤인 2032년도의 건강보험 재정수지 전망은 -20조원으로 급 반전된다.

또 누적 준비금도 -61조6천억원이라는 심각한 적자를 예상하고 있다. 그렇다면 20년 뒤인 2042년의 재정수지는 어떻게 될까? 훨씬 더 심각한 적자가 날 거라는 건 초등학생도 예상 가능하다. 결국 미래의 해법은 3가지 밖에 없다.

첫번째는 이미 소득의 8%(간강보험료율+장기요양보험료율)를 징수중인 건강보험료를 소득의 10%로 올리는 방법이다. 극단적으로는 소득의 15%까지 올리는 방법이다. 두번째는 현재 평균 25% 수준인 진료비 본인부담금을 30%나 40%로 올리는 방법이다. 세번째는 무임승차중인 건강보험 피부양자 가입요건을 대폭 강화하는 방법이다.

세가지 다 국민들의 극렬한 반발에 부딪힐 수밖에 없는 예민한 해법이다. 먼 미래에 건강보험료로 의료비가 감당 안 되는 상황이 오면 그 때는 어떻게 될까? 정부 재정으로 보조할 것으로 예상된다. 하지만 정부 재정이 미래에도 여유가 있을지는 아무도 장담할 수 없다.

보건복지부는 조만간 새로운 '건강보험 종합계획'을 발표해 부족한 재원을 해결할 대안을 내 놓을 예정이다. 하지만 어떤 방식이든 새롭게 더 부담을 짊어지게 되는 주체들은 반발할 수밖에 없다. 국민들에게 돈을 덜 내게 하기는 쉽다. 하지만 돈을 더 내게 하는 건 무척이나 어렵다.

이런 문제를 겪는 건 비단 한국뿐이 아니다. 고령화가 실제로 진행된 전 세계 어느 국가든 공통적으로 겪는 현상이다. 결국 개개인 스스로가 미래의 건강보험료 폭증과 건강보험 혜택축소에 단단히 대비해야 한다. 어떻게?

노령화를 부정적으로만 보지 말고 거꾸로 기회요인을 살펴보자. 향후 헬스케어 시장의 폭발적인 성장은 이미 정해진 미래다. 이에 따라 헬스케어, 제약∙바이오 분야의 주식에 관심을 가질 필요가 있다. 제약∙바이오 산업의 폭발적인 성장 가능성은 누구나 간단한 산수만 알아도 쉽사리 예측이 가능하다.

노인 인구의 증가 외에도 경제 성장, 생활 수준의 향상, 치료기술의 발달은 제약∙바이오 시장 성장의 중요 요인들이다. 하지만 제약∙바이오 분야는 개인적으로 공부하기에는 난이도가 높다. 따라서 글로벌 헬스케어 ETF에 간접 투자하는 방식도 검토할 필요가 있어 보인다.

③ 편에서 계속… ③ 희귀병 치료제 37억원인데 주가는 곤두박질… 바이오 ETF가 정답?

자세한 내용은 해당 영상을 통해 확인해 보자.

뉴스핌 (촬영 : 김현석 / 편집 : 이성우)

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